Откъде идват резистентните на антибиотици бактерии? Възможно ли е да ги победите с вируси? Къде се произвеждат повечето от антибиотиците? (Спойлер: в промишленото животновъдство.)
"И не забравяйте да изпеете целия курс до края!" - първо чувате това от лекар, а след това от всеки приятел, който разбере, че са ви предписали антибиотици. И ако изведнъж се откажете по средата, тогава неизбежно ще последва мутация на бактерии, резистентност и нищо няма да ви помогне след това. Радвам се, че руското общество постепенно повишава нивото на своята медицинска грамотност.
Но доколко са оправдани такива страхове?
Общият отговор е да, приятелите ви са прави, трябва да пиете, докато не спечелите, целия курс. Разбира се, ако сте измъчвани от ужасни странични ефекти, тогава не трябва да се измъчвате, трябва отново да видите лекар и той ще ви вземе нещо по-добро. Но никой няма да даде гаранции, че съпротивата ще бъде заобиколена. Какъв е проблема?
Мнозина са убедени, че кратък курс или ниска доза позволява на бактериите да се адаптират към антибиотика и вместо да умрат, спортуват, помпат мускули и се втвърдяват в битка. Докато не лекувате правилно ринита си, коварните микроби бързо започват да мутират, за да се адаптират към вашите лекарства и ако не ги довършите, те ще успеят.
Докато не извадите антибиотика от опаковката, бактериите вътре във вас процъфтяват и поемат повече храна и територия, въпреки че може да не ви харесва да мислите за тялото си по този начин. Възможно е да има някаква конкуренция сред тях, но ние не знаем за това. Когато антибиотикът проникне в тъканите, той се превръща в основен фактор за естествения подбор и цялото подравняване се променя. Повечето от бактериалната популация, срещу която се борите, няма механизми, които да устоят на тази химическа атака и те умират.
Но да предположим, че сред вашите малки врагове има малка група микроорганизми, които имат антибиотична защита. Тогава именно те започват да се размножават и разпространяват при липса на конкуренти. Вашето тяло може да бъде в състояние самостоятелно да се справи с малката популация на резистентни на антибиотици бактерии. Но когато изпуснете курс по средата, шансовете за това намаляват. Ако упоритите микропаразити са издържали на натиска на имунитета, тогава инфекцията може да се върне, докато приемате антибиотици.
Промоционално видео:
Ако лечението не помогна на човека, тогава трябва да се използва друг антибиотик и човек трябва да потърси този, който ще работи. Но последствията от битка, изгубена от пациент с представители на микровълна, могат да бъдат много по-сериозни за хората около тях, отколкото за него самия: ако се заразят, те ще трябва да се преборят с устойчив щам. И такива пациенти също няма да бъдат подпомогнати от антибиотика, който обикновено се предписва срещу тези бактерии. И ако има много заразени и те приемат различни лекарства?
Това е проблем във всяка съвременна клиника: често имунитетът на пациентите е отслабен, което ги прави по-податливи на инфекции. На пациентите се предписват инвазивни процедури (поне банални инжекции), които увеличават вероятността от инфекция, много от тях получават антибиотици.
Колкото повече антибиотици използваме, толкова повече разпръскваме естествения подбор - и по-често срещаме резистентни щамове. Ние сме тези, които извършват цялата развъдна работа, а не хитрите бактерии успяват да ни заблудят. По същия начин градинарят внимателно подбира растения с интересни черти и ги размножава. Без наше участие антибиотичната резистентност не дава на бактериите такова значително еволюционно предимство и понякога дори пречи на изобилието от венчелистчета в сортови рози. Ако няма постоянно излагане на лекарства, устойчивият микропест може да изразходва част от енергията си за „създаване на оръжие“- например ензим, който разгражда антибиотик, когато летливите му съседи харчат енергия за по-неотложни въпроси.
Този обмен се случва дори между бактерии от различни видове. Например, плазмидите могат да кодират ензими, които разграждат антибиотиците. Значението на този механизъм става ясно, ако си спомним, че във всеки от нас живеят много бактерии - полезни и безобидни безполезни. Те могат да включват и антибиотична резистентност. Докато те просто живеят в червата ни, не ни пука много, няма да се борим с тях с помощта на "тежка артилерия". Но всеки път, когато приемаме антибиотици (дори и по всички правила, както е предписано от лекар), ние извършваме селекция сред тях за резистентност и когато вземем отново някаква патогенна бактерия, те щедро могат да споделят такъв плазмид с него и лекарството, за което очаквахме да не работи.
Руски учени създадоха визуална карта, показваща колко стабилна е чревната флора в различните страни.
Причинителят на гонорея, Neisseria gonorrhoeae, има много висока способност да пренася гени хоризонтално, така че може да издържи на много антибиотици. През март 2018 г. в Англия е регистриран първият случай на гонорея, резистентна към азитромицин и цефтриаксон, които обикновено се използват за борба с нея. Пациентът е лекуван с ертапенем. Той вдигна този устойчив щам в Югоизточна Азия, където пътуваше месец по-рано.
Големият въпрос е дали подобни случаи се откриват и съобщават в страни с по-слабо развита медицина, отколкото в Англия. Това е причина да се преосмисли отношението към ППБ. Доскоро най-опасните от тях изглеждаха вирусни заболявания - ХИВ и хепатит. Но ако антибиотиците спрат да действат, няма ли да се налага да се връщаме към дните, когато сифилисът е бил нелечим? Ако не сте застрашени от този сценарий, прочетете нещо от литературата от 19 или началото на 20 век, за да получите усещане за мащаба на бедствието.
Увеличаването на бактериалната резистентност към антибиотиците изглежда естествено, ако си спомним откъде са дошли тези лекарства. На 3 септември 1928 г. Александър Флеминг се връща от ваканцията в лабораторията си и започва да разглобява чаши Петри, върху които растат стафилококи. В един от тях изследователят намери петно от мухъл и наоколо няма колонии бактерии, сякаш отделя вещество, което инхибира растежа им. Така е открит първият антибиотик в историята, по-късно наречен "пеницилин".
Медицината се сблъска с проблема на резистентните щамове само няколко години след началото на употребата на това вещество и Флеминг предупреди за това развитие на събитията.
Би било логично да се предположи, че тези мощни микроби са се появили заради такива „свръхлекарства“. Има изследвания, които показват, че антибиотиците, особено при ниски дози, увеличават вариабилността на някои бактерии. Но това вероятно не е основният фактор.
Околната среда е дом на огромен брой различни микроорганизми, които се състезават за храна и пространство. Някои произвеждат вещества срещу други, като мухъл, който отделя пеницилин срещу стафилокока. Именно тези вещества станаха основа за около две трети от всички съвременни антибиотици. Те са получени от актиномицети, бактерии, разпространени в почвата.
Разнообразието от гени за антибиотична резистентност, които бактериите притежават в естествената си среда, като почвата, е поразително. През 2006 г. канадските учени съставят библиотека от 480 щама от тези микроорганизми. Всички те имат резистентност към повече от един антибиотик и средно - до 7–8 (от 21, които са били тествани по време на експеримента), както с естествен, така и със синтетичен произход и дори към тези, които все още не са били широко използвани.
Разбира се, хората тук няма как да не влияят на околната среда. Произвеждайки и използвайки лекарства, ние постоянно замърсяваме водата и почвата с тях. Антибиотичните метаболити се отделят от тялото, навлизат в околната среда с отпадните води и могат да имат селективен ефект върху бактериите.
На места, където се произвеждат такива лекарства, ситуацията е още по-лоша. Недалеч от индийския град Хайдерабад има пречиствателна станция, която приема отпадъчни води от десетки фармацевтични фабрики. В тази област антибиотиците се намират във високи концентрации дори в кладенци за питейна вода, в реки и езера и, разбира се, в самите пречиствателни съоръжения. Тук идва истинското размножаване на съпротивата! И резултатите дават усещане за това. Индия изпреварва останалия свят по дял на резистентните щамове и това при сравнително ниско ниво на употреба на антибиотици. Повече от 50% от пробите от Klebsiella пневмония тук са имунизирани срещу карбапенеми - лекарства с широк спектър на действие.
(На тази карта можете да видите нивото на антибиотична резистентност на бактериите в различни страни.)
NDM, един от гените, който произвежда ензим, който разгражда карбапенемите и други бета-лактамни антибиотици, е открит за първи път в Ню Делхи и е кръстен на него. През десетте години, изминали от този момент, този вид започна да се среща по целия свят при отделни пациенти или под формата на огнища на нозокомиална инфекция.
Антибиотиците се използват не само за лечение на животни, но и за профилактични цели, а също така се добавят към храната: в ниски дози те насърчават бързия растеж, следователно, те се използват широко в много страни.
С това развитие на събития човек би могъл да предложи да се проведе надпревара с оръжие: използваме антибиотик и когато има твърде много бактерии, резистентни към него, просто вземаме нова и я лекуваме с нея. Да, няма да намерим панацея и хитрите микроорганизми все пак ще измислят начин да ни противопоставят, но постоянно ще намираме нови временни решения и по този начин отблъскваме заплахата.
Отначало се случи нещо подобно. 40-те - 70-те се считат за златната ера на антибиотиците, когато постоянно се откриват нови класове вещества: през 1945 г. - тетрациклини, през 1948 г. - цефалоспорини, през 1952 г. - макролиди, през 1962 г. - флуорохинолони, през 1976 г. - м - карбапенеми … През това време се появиха много лекарства и проблемът с устойчивостта на бактерии към тях не беше остър.
Има няколко причини за това. Има истински научни трудности при намирането на нови антибиотици. Тези вещества трябва да отговарят на няколко изисквания наведнъж: те могат лесно да проникнат в тъканите на тялото (и да се натрупват там в достатъчни концентрации), както и в клетките на бактериите, да бъдат ефективни срещу тях и в същото време нетоксични за хората. Учените изследват много молекули, но все още не могат да намерят нова, подходяща за тези цели. Почвените бактерии растат много слабо в лабораторни условия, което ограничава търсенето.
Редица проблеми са свързани с регулирането и в резултат на това финансирането. Съвременните лекарства се подлагат на най-строгия подбор, тестове и множество тестове за ефективност и безопасност. Единици от изследваните молекули в крайна сметка ще влязат на пазара.
Освен това, за да не изложи веднага всички козове на масата пред бактериите, увеличавайки шансовете им, новият антибиотик вероятно ще бъде използван в екстремни случаи като резервно оръжие, което също е нерентабилно за производителя. Поради тези трудности много фармацевтични компании ограничиха своето развитие. А това от своя страна доведе до намаляване на броя на квалифицираните специалисти.
Тъй като „челен” подход за решаване на проблема с резистентността не изглежда обещаващ, учените започнаха да търсят алтернативни начини за борба с инфекциозните заболявания. В допълнение към факта, че опасните за човека микроорганизми са постоянно във война помежду си, те страдат и от вируси - бактериофаги. Последните се прикрепят към стената на бактерията, унищожавайки нейната малка площ, което позволява генетичният материал на вируса да проникне в жертвата му. След това самата бактерия започва да произвежда вирусни частици и когато има много от тях, нейната клетъчна стена се разрушава, излизат нови бактериофаги и заразяват околните микроби.
Както при навлизане на бактерия, така и при излизане от нея вирусите използват лизинови ензими, използването на които при лечението на инфекции се счита за обещаваща посока и много надежди се възлагат върху тях, вярвайки, че тези вещества ще заменят антибиотиците.
Първите статии за успешни експерименти върху заразени лабораторни мишки, използващи лизин, се появяват в началото на 2000-те години. Това привлече безвъзмездни средства за разработване на лекарства от този вид срещу антракс и резистентна Staphylococcus aureus. През 2015 г. започна първата фаза на клиничните изпитвания върху хора.
Бактериалната резистентност е изключително сериозен проблем, пред който е изправено човечеството и с времето ще се влоши само. Целият свят е добре запознат с това и вече звъни на алармата. Никой не иска да се върне в ерата преди антибиотиците, когато всяка инфекция може да доведе до смърт, всяка операция беше изпълнена с огромен риск и трябваше да разчитате само на силата на собственото си тяло.
Медицинската общност и международните организации се опитват да намерят решение. Голямо значение се отдава на образованието на медицинския персонал, образователната работа с пациенти, които трябва да разбират основните принципи на рационалното използване на антибиотиците. В момента повечето от тези лекарства се използват ненужно. Те често се предписват при вирусни инфекции „за всеки случай“, за профилактика или защото е по-лесно, по-бързо и по-евтино да се предпише антибиотик на пациент, отколкото да се определи точно патогена.
През февруари 2018 г. СЗО издаде кратка насока, в която обяснява как да съдържа антибиотична резистентност за всички групи, участващи в процеса: пациенти, доставчици на здравни услуги, държавни служители, фармацевтичната индустрия и селското стопанство.
Основни правила за пациентите:
- приемайте само антибиотици, предписани от лекар и стриктно в съответствие с предписанията му;
- не ги изисквайте, ако лекарят каже, че те не са необходими;
- не споделяне на остатъчни антибиотици с други;
- измийте ръцете си, практикувайте добра хигиена, когато приготвяте храна, избягвайте контакт с болни хора, практикувайте безопасен секс и се ваксинирайте навреме.
Всяка страна разработва свои правила и методи за решаване на проблема. ЕС забрани използването на фуражни антибиотици в животновъдството от 2006 г. насам, а други държави постепенно възприемат този опит. Някои лекарства са ограничени, за да ги държат в резерв; предприемат се мерки за предотвратяване на разпространението на нозокомиални инфекции.
Няма общи инструкции за всички и е малко вероятно такива да се появят - има твърде много разлики между държавите: нивото (и самата система) на здравеопазването, финансирането, условията на живот на хората.
Факт е, че тук има само тридесет общи клиники - от големи (1000+ легла) до много малки (по-малко от 100) и дузина медицински центрове, в които лежат хора със заболявания, изискващи дългосрочно лечение.
В средата на 2000-те в Израел се наблюдава голямо огнище на нозокомиална инфекция, причинена от ентеробактерии, устойчиви на карбапенеми. Когато ситуацията стана заплашителна и медиите започнаха да говорят за проблема, Министерството на здравеопазването създаде специален орган, който да го реши и да подобри контрола на инфекциите в страната. Издадени са инструкции за лечението и грижите за тези пациенти.
Клиниките започнаха ежедневно да докладват за новооткритите превозвачи, за това къде и при какви условия са хоспитализирани, за движението им между отделенията и за трансферите в други болници. Създадена е база данни за всички такива пациенти и сега, когато човек е хоспитализиран, персоналът има възможност да се обади и да провери дали той е носител на резистентна бактерия и дали той трябва да бъде поставен отделно от другите пациенти.
Малък екип, първоначално съставен от трима души (с течение на времето, разбира се, държавата се разширява), успя да контролира движението на такива пациенти в цялата страна. Това беше възможно, наред с други неща, благодарение на съвременните методи за идентифициране на съпротива.
В Русия също започнаха да забелязват проблема. През септември 2017 г. беше приета Стратегията за предотвратяване на разпространението на антимикробна резистентност в Руската федерация до 2030 г. Както често се случва, думите като че ли са написани правилно, но не е ясно как ще стане това в действителност, но имаме възможност да наблюдаваме в реално време. Засега всичко е доста тъжно.
Един от основните проблеми е информационният вакуум: малко се казва или пише за резистентност към антибиотици. И лекарите, и пациентите не са достатъчно наясно с механизмите и причините. Не много експерти знаят, че резистентните бактерии се предават от пациент на пациент, а не в резултат на прием на антибиотици.
В болниците няма достатъчно персонал или "легла", при тези условия е почти невъзможно да се защитят пациенти с трайна инфекция от други. Разпространението на антибиотици също е практически неконтролирано от всеки, всеки може да купи и вземе нещо.
Но има и положителни тенденции. Хората в Русия започнаха да обръщат повече внимание на здравословните проблеми и да разширят хоризонта си в тази област. Още преди 10-15 години, дори сред лекарите, малко хора знаеха за принципите на медицината, основана на доказателства - сега няма да изненадате никого с този термин, а клиниките го използват като маркетингов ход. Надяваме се, че проблемът с антибиотичната резистентност също ще стане тема за широко обсъждане.
