Двойна кръвоносна система
Лимфната система играе основна роля за имунитета - тя е предназначена да предпазва организма от бактерии, вируси, чужди молекули. Той е колега на кръвоносната система, който има големи и малки съдове, преминаващи под кожата и лимфните възли. По тях се движи лимфа, прозрачна белезникава течност, състояща се от големи протеинови молекули и лимфоцити - имунни клетки.
Промоционално видео:
Първият, който описва лимфната система, е италианският лекар Гаспар Азелий през 1622г. Той наблюдава бели ивици в чревната мезентерия по време на операцията на хранено куче. Отначало ги обърка за нерви, но след това случайно повреди една от лентите и от нея изтича бяла течност, подобна на мляко. Азелий осъзнал, че е отворил неизвестни за анатомите канали. Той описа откритието си в известна творба, публикувана след смъртта му от неговите ученици. Признанието му също беше посмъртно - вече по наше време Международното дружество по лимфология установява златен медал на негово име за работата си върху изследването на лимфната система. Азелий описва появата и съдовете на лимфната система, но погрешно вярва, че те отиват в черния дроб, където съдържанието им се излива в кръвоносните съдове. Той илюстрира работата си с красиво направени цветни гравюри, първите в научната литература.
Гаспар Азелий - италианският лекар, който първи описа лимфната система. Заглавна страница на книгата на Азелий за изследване на лимфната система.
По-късно, през 1653 г., Олаус Рудбек, професор от университета в Упсала в Швеция, разшири разбирането си за лимфните съдове като важни елементи на тялото. В същото време той написа колко е трудно да се намерят белезникави съдове в жълтеникава мастна тъкан - с леки пункции те обикновено изчезват от зрителното поле. Това наблюдение остава валидно и до днес.
По-късно анатомите се опитаха да изследват лимфната система с помощта на различни багрила - живак, мастило, восък бяха инжектирани с игла в тъканта. Багрилата се абсорбират в малки подкожни лимфни съдове и следват пътя на лимфата до възлите извън изследваните органи. В този случай лимфните съдове стават видими на фона на подкожната мастна тъкан. Първото нещо, което се видя с този метод, беше хаотичното преплитане на много съдове, връзките между тях, разстройството на лимфните потоци от всякакви органи и тъкани. Дълго време в медицината преобладаваше догмата за нарушението в структурата на лимфната система. Методът на изследване не се променя от почти три века.
В началото на седемдесетте години на XX век се прави опит да се разгледат отделните връзки на транспортните пътища на лимфната система. Академикът от Руската академия по медицински науки В. В. Куприянов предложи оцветяване със сребърен нитрат. С нейна помощ беше възможно да се видят клапи в капилярната лимфна мрежа. Учените предполагат, че клапите могат да променят посоката на движение на лимфата. За съжаление методът даде възможност да се види само началната част на съдовете - директно под кожата - и не направи възможно проследяването на тяхната структура в по-дълбоките слоеве на тъканите.
Нови методи, като сканиращ микроскоп, отливки от структура, използваща втвърдяващи пластмаси, и хистохимия, не изясняват решението на проблема. Всички те направиха възможно да се види само началото на лимфните пътища, а големи съдове в дълбочината на органите и тъканите останаха зад кулисите. Въпреки това успяхме да открием някои подробности.
Немският физиолог Венцел-Хора, използвайки рентгенография и сканиращ микроскоп, установява, че система от тръби с клапи от кожата се събира в мрежа, която се влива в един голям разтоварващ съд, който прониква в тъканта на дълбочина 1-6 сантиметра и се влива в един от събиращите съдове в подкожния съд - мастна тъкан. Събиращите съдове се издигат от пръстите и пръстите на краката до лимфните възли в слабините и аксиларните области. Представете си водопроводната система на многоетажна сграда - водопроводните тръби от всеки апартамент се събират в по-голяма тръба, която минава от къщата до главния градски водопровод, нещо подобно се случва, когато лимфата тече. По-нататък тази схема не успя да разшири разбирането за структурата на лимфната система. Необходим беше принципно нов метод на изследване.
Постепенно интересът към изследването на лимфната система намаля - в световната литература за всеки 500 научни труда, посветени на изучаването на кръвоносната система, имаше една работа по изследването на лимфната система. Изследователите се втурнаха към други области на лимфологията - имунология, хистология. Лимфната система доказано играе съществена роля в имунните процеси. За редица произведения в тази област бяха връчени Нобелови награди. Въпреки това, структурата на лимфната система все още беше загадка за анатомите.
Мистериозен оток
Занимавайки се с клинични наблюдения в продължение на много години, обърнахме внимание на интересен факт. Когато лимфните съдове са повредени, отокът често се развива на голямо разстояние от мястото на нараняване и напълно здрава тъкан се намира между мястото на нараняване и оток. Например, ако лимфният сноп под рамото е повреден, подуването може да захване ръката, а предмишницата и рамото до мястото на увреждане изглеждат напълно здрави. Съвсем различна картина е с увреждане на кръвоносните съдове. Когато кръвта се взема от вена и вените на предмишницата се превързват, вените под превръзката преливат с кръв. Когато вената е повредена, се развива оток, който винаги достига нивото на нараняване.
Ето как се намира оток, когато големи лимфни съдове са ранени. Те могат да бъдат разположени на голямо разстояние от зоната на нараняване, често имат асиметричен характер и са отделени от нивото на нараняване от зона от здрави тъкани. Именно това явление доведе авторите до идеята за подредена структура на лимфната система. Съвсем различна картина с травма на кръвоносните съдове - отокът обхваща цялата област под мястото на нараняване.
Ако лимфните съдове са повредени, отокът не достига нивото на нараняване с 15-20 сантиметра, има асиметричен оток, когато единият ръб или повърхността на крайника се увеличава, а останалите тъкани изглеждат напълно здрави. За да се разбере какво се случва в този случай, контрастно вещество е инжектирано в различни групи лимфни съдове на един крайник и е установено, че един от тях съдържа непокътнати съдове - те пропускат лимфата и тъканите изглеждат здрави. В същото време другата група е повредена и притокът на лимфа е затруднен или спрян, има вид затихване на лимфното легло - на това място се развива оток. Натрупан е обширен материал за изследването на такъв ограничен оток, статии са публикувани в местни и чуждестранни списания. Резултатът от тази работа беше хипотезата, че лимфната система има подредена организация.
Предположихме, че кожата е разделена на области, които не са видими за окото - подсегменти. От всеки подсегмент най-малките лимфни съдове събират лимфа в изходящия съд, който след това се влива в по-голям водач, който преминава в група от такива съдове към строго определен лимфен възел. В хода на движение лимфата постоянно се преразпределя.
С други думи, всички елементи на лимфното легло могат да бъдат разделени на три вида - ориентиране на свободния отток на лимфата в кожата (малки капиляри и съдове с клапи), след това отклоняващите се съдове, които събират лимфата от големи участъци от кожата и я пренасят в подкожната мастна тъкан и накрая разпределяне на големи съдове в лимфните възли. В този случай кожата е разделена на ограничени области - подсегменти, от които малки капиляри събират лимфа. Всеки подсегмент е свързан с лимфен поток със строго определен изпускателен съд. Съседните подсегменти могат да бъдат "подчинени" на напълно различни големи съдове.
По този начин кожата е мозайка от различни зони. Остарялата техника, използвана от анатоми, не може да изясни картината. Специална методологична техника би могла да потвърди тази хипотеза. Решено е да се направят изследвания на лимфните съдове при травма: багрилата се инжектират не в кожата, а в големи големи съдове. Багрилото се премести с лимфния поток до мястото на нараняване, където лимфният поток беше прекъснат. След това, с обратния поток на лимфата, багрилото навлиза в по-малките съдове и оцветява подсегментите, които наистина са мозайка върху кожата.
Тази техника е наречена ретроградна лимфна реконструкция. Това даде възможност да се изследват всички връзки в движението на лимфата от най-малките съдове в кожата до големите големи съдове. Така че беше възможно да се определят границите на териториите по кожата, подчинени на един или друг лимфен съд, преминаващ през подкожната мастна тъкан. Определени са и точките на произход на съдовете, големината на подчинените им зони, броят на такива зони, вливащи се в групите от големи лимфни съдове.
От хаос до поръчка
Рентгенови лъчи на кожни лимфни съдове. Вижда се мрежа от малки съдове от подкожна мастна тъкан и големи събиращи лимфни съдове.
Реконструкцията на лимфните участъци на кожата направи възможно пресъздаването на пространствената картина на групите на отвлечените съдове от няколко съседни области. Оказа се, че най-малките съдове - капилярите - събират лимфа от големи площи, след това, като потоци, се вливат в по-големи канали. В тези по-големи съдове има клапи, които ориентират лимфния поток в строго определена посока - към определени съдове за разпределение, които вече пренасят лимфата към лимфните възли. Множеството капиляри се комбинират в група и имат отвод в един изходен съд, който се влива в голям съд между две точки от разклоняването му. В зависимост от дължината на този съд се определя лимфната зона (сегмент), подчинена на този съд - ако дължината му до точката на разклонение е голяма, тогава подчинената зона е голяма, т.е.ако точките на разклонение са близо една до друга, лимфната зона е малка.
Всеки изходен съд е центърът на дренажна зона с размери от 1,5 до 3,5 сантиметра. Този сайт беше кръстен подсегмент. По-голямата площ, която доставя лимфата на голям лимфен съд, се нарича сегмент. Броят на лимфните сегменти, например на долната част на крака, може да варира от човек на човек. (Въпреки това, общият принцип на структурата на лимфната система е еднакъв за всички.) Например, в долната част на крака обикновено има 1-4 лимфни сегмента, в горната половина - от 2-4 до 10-12. На бедрото броят на лимфните сегменти е 12-19, на предмишницата - 10-15.
Лимфният сегмент обикновено е удължен по протежение на голям събирателен съд, който се простира под него. Ширината му е не повече от 2–3 подсегмента, а дължината му е 8–10 групи подсегменти. В същото време няколко специални подсегмента са "вмъкнати" вътре в него, от които лимфата тече веднага в по-дълбоки съдове. Природата е предвидила възможността за натрупване на лимфа в случай на нараняване и тогава тези подсегменти играят ролята на канал за изхвърляне - те не позволяват преливането на лимфните пътища.
Германският анатомист Кубик също описа единични съдове за освобождаване от отговорност, които събират лимфа от конкретна област на кожата и имат изтичане в дълбоките слоеве на кожата. Това явление може да бъде демонстрирано с прост практически пример - ако човек спи с наведена ръка под главата, лимфните съдове на ръката преливат, но подуване не се появява - именно защото лимфата се изхвърля през „интеркалираните“подсегменти.
И така, кожата (подобно на други тъкани и вътрешни органи) е разделена на определени територии, от които лимфният поток се насочва първо към капилярите, след това към изпускателния съд, а последният, комбинирайки се от няколко подсегмента, се влива в големи лимфни съдове, които насочват лимфата към лимфните възли … Кожата е като мозайка от такива територии с различни размери. Лимфата не преминава нормално границите на териториите - само в случай на наранявания, когато съдовете преливат и част от течността прониква през стените им. Лимфата по цялата дължина до големите съдове не се смесва, въпреки че отклоняващите се съдове се пресичат в подкожната мастна тъкан. Но кръстът на кръвоносните съдове е въображаем - той се среща в различни равнини. Лимфата се смесва само в големи съдове.
Големите съдове в подкожната мастна тъкан са кръстовище на канали с дължина 40-50 сантиметра. Те лежат на различна дълбочина от повърхността на кожата. Според удачния израз на чешкия рентгенолог К. Бенд, заедно с лимфните капиляри в кожата, те образуват взаимосвързана мрежа, наподобяваща троен "чорап". Всеки слой в "чорапа" обаче е строго подреден, свързан с останалите чрез подредени, а не хаотични връзки и насочва потока на лимфата нагоре.
В тези потоци лимфата от различните сегменти вече е смесена, тъй като те имат много клонове и пресичания. Това явление може да се сравни със смесването на водите на притоците на голяма река - преди това течаха отделно, събирайки вода от по-малки потоци, а в нейното корито водите бяха смесени, за да могат след това да се разпръснат по различни клони, насочени към техните дестинации - лимфните възли.
Практически резултати
Сегментарната теория за структурата на лимфната система ни позволява да разгледаме нов поглед върху лечението на някои хирургични заболявания и да предложим нови методи за хирургическа интервенция. Например, по време на пластичната хирургия обикновено се правят маркировки за преминаване на кръвоносните съдове в кожата. Има смисъл да се маркират лимфните съдове и след това да се правят разрези на кожата по границите на сегментните територии - в този случай лечението е по-лесно, фината структура на лимфните канали се запазва. Идентифицирането на кожните сегменти се извършва с помощта на флуоресцентна микроскопия, като се въвеждат специални контрастни вещества. Сега такива операции вече се извършват в чужбина и у нас и дават добри резултати. Това показа Международният симпозиум за нови направления в лимфологията и съдовата хирургия в Института по хирургия. А. В. Вишневски.
В допълнение, при заболявания на лимфната система, например, с хроничен оток, се препоръчва да се направи специален масаж, като се вземе предвид местоположението на увредените сегменти. Масажът ви позволява да "прокарате" застояла лимфа през каналите. В същото време се активират едни и същи подсегменти за вмъкване, които имат директен изтичане на лимфа в дълбоки съдове - те ви позволяват да „изхвърлите“излишната течност. Този масаж се използва широко в Германия и успешно замества хирургичните методи при лечението на хроничен оток. Пациентът също се обучава на самомасаж.
Възможностите на микрохирургичните методи при лечението на нарушения на лимфната система също са разширени. В случай на наранявания може да има съдови нарушения не само във видимата част, но и по хода на други лимфни съдове от различни нива. Сегментална теория
структурата на лимфната система позволява да се предвиди движението на оток от мястото на нараняване към други области. Познавайки структурата на лимфното легло на пострадалия крайник, е възможно да се предвиди появата на оток в определена област и предварително да се вземат мерки - да се предпише противовъзпалително лечение или „превантивна“операция. Например, в някои клиники в Германия, когато млечните жлези се отстраняват от жени, те едновременно извършват превантивна операция на предмишницата или рамото, за да избегнат подуване в тази област.
Познаването на сегментарната структура на лимфната система също е необходимо за операции за удължаване на крайниците. В случай на дефекти в развитието на костната тъкан кракът или ръката на човек могат да бъдат съкратени с 10-20 сантиметра. В същото време често се развива персистиращ оток на лимфния тракт в областта на нарушението. Когато костта се удължи с помощта на операцията, е необходимо да се вземе предвид местоположението на лимфните сегменти в зоната на операцията - операцията трябва да се извърши извън засегнатия сегмент, в противен случай това ще влоши заболяването. В някои случаи е възможно да се препоръча и предварително елиминиране на лимфен оток, а след това и операция върху костната тъкан. Разработките в тази насока се провеждат интензивно в Катедрата по хирургични заболявания на Втория московски медицински стоматологичен институт на името на Н. А. Семашко.
В момента основата за лечението и профилактиката на заболявания на лимфната система не само у нас, но и в чужбина е теорията за сегментната структура. Той дава ключа за дешифрирането на много клинични симптоми при заболявания на лимфната система - най-важната структура в имунитета на човешкото тяло.
Разговор, записан от Е. ЧЕПИЖОВА, Наука и живот 1995_09